Jefferson-fractuur: behandeling van C1-fractuur

Artikel beoordeeld en goedgekeurd door Dr Ibtissama Boukas, arts gespecialiseerd in huisartsgeneeskunde

Breuken van de atlas, de eerste halswervel (C1), vertegenwoordigen 2 tot 13% van de acute verwondingen van de cervicale wervelkolom en 1-2% van alle ruggengraatletsels. Deze verwondingen, ook wel Jefferson-fracturen genoemd, worden veroorzaakt door traumatische axiale belasting en worden meestal geassocieerd met andere verwondingen van de bovenste cervicale wervelkolom. Hevige rotatiekrachten op het hoofd en de nek kunnen in zeldzame gevallen ook atlasfracturen veroorzaken.

Dit artikel over de fractuur van Jefferson, van diagnose tot conservatieve en chirurgische behandelingsopties om deze aandoening te corrigeren.

Definitie en mechanisme van letsel

Een Jefferson-fractuur is een botbreuk van de C1-wervel. De C1-wervel is een benige ring, met twee laterale wigvormige massa's, verbonden door relatief dunne voorste en achterste bogen en een transversaal ligament.

De laterale massa van de hogere C1-wervel is lateraal gericht. Dientengevolge duwen verticale krachten die de laterale massa's tussen de occipitale condylen en de as samendrukken, ze uit elkaar, waardoor een of beide voorste of achterste bogen worden gebroken. Impactkrachten zorgen ervoor dat de laterale massa's van C1 zich naar buiten verspreiden.

Een Jefferson-fractuur resulteert niet altijd in een dwarslaesie omdat de afmetingen van de benige ring groter worden. Een dwarslaesie wordt eerder verwacht als ook het dwarsligament is gescheurd.

C1-wervelfracturen treden voornamelijk op omdat de occipitale condylen van de schedel in de laterale massa van C1 worden gedrukt. Tenzij er sprake is van een retropulsatief botfragment, hebben patiënten over het algemeen geen ruggenmergletsel of neurologische gebreken omdat de fractuur zich naar buiten heeft voortgeplant. echter, de wervelslagaders als u een hoog risico loopt op letsel (dissectie en/of trombose) of spasmen als gevolg van een ontsteking die kan leiden tot neurologische stoornissen.

symptomen

Een Jefferson-fractuur veroorzaakt pijn in het bovenste deel van de nek. Over het algemeen hebben patiënten geen grote problemen met beweging, spraak of hersenfunctie, tenzij de zenuwen in het ruggenmerg ook gewond zijn.

In sommige gevallen zijn de slagaders in de nek beschadigd. Verwondingen aan bloedvaten in de bovenhals kunnen leiden tot neurologische complicaties, zoals ataxie. Ter herinnering: ataxie is een verlies van spiercontrole en evenwicht tijdens het lopen. Kneuzingen en zwellingen rond het letselgebied komen vaak voor.

Andere mogelijke kenmerken van een Jefferson-fractuur zijn de volgende tekenen en symptomen:

• Er kan pijn en stijfheid in de bovenste nekwervels zijn, meestal geïsoleerd in het gebied rond de gebroken wervel.
• U kunt moeite hebben met lopen en zelfs ademhalen als er schade aan het ruggenmerg is.
• U kunt veel pijn voelen in een ander deel van uw lichaam en u bent zich niet bewust van uw nekpijn.

Als de pijn uitstraalt langs uw ruggengraat, naar uw armen en/of uw benen, is de aandoening waarschijnlijk te wijten aan een cervicale hernia en geen Jefferson-fractuur (zelfs meer als de oorzaak niet traumatisch is).

Diagnostisch

Definitieve diagnose van een geïsoleerde fractuur vereist vaak computertomografie (CT), terwijl ligamentletsel gemakkelijker kan worden geïdentificeerd door magnetische resonantie beeldvorming (MRI).

Ligamentinstabiliteit kan worden herkend op röntgenfoto's met open mond die een laterale verplaatsing van de massa van 7 mm of meer laten zien.

Het atlanto-dens interval (ADI), gedefinieerd als de afstand tussen de atlas en de holen, kan ook worden gebruikt als een marker van ligamentinstabiliteit. De normale ADI is minder dan 3 mm en een grotere afstand duidt op een hogere mate van ligamentair letsel.

Het gebruik van CT en MRI maakt een completere beoordeling van botletsel en een nauwkeurigere beoordeling van atlas-geassocieerde ligamentstructuren mogelijk.

Eenmaal geïdentificeerd, kunnen atlasfracturen worden ingedeeld in 4 soorten fracturen:

• Type I-fracturen zijn geïsoleerd aan de voorste of achterste boog, een zeldzame laesie met een intact transversaal ligament.
• Type II-verwondingen, ook bekend als Jefferson-fracturen, zijn burst-fracturen met bilaterale C1-anterieure en posterieure boogfracturen.
• Type III fracturen hebben betrekking op de laterale massa. Jefferson-fracturen en laterale massafracturen kunnen worden geïsoleerd of kunnen gepaard gaan met een grote ligamentruptuur.

behandeling

Conservatief

De behandeling van atlasfracturen blijft controversieel, deels vanwege de frequentie van andere cervicale verwondingen die met deze verwondingen samenhangen. Er zijn geen normen of richtlijnen ontwikkeld voor de behandeling van C1-fracturen alleen of in combinatie met andere cervicale wervelkolomletsels. In plaats daarvan zijn behandelaanbevelingen voor geïsoleerde C1-fracturen en gecombineerde C1-C2-fracturen meestal gebaseerd op een cluster van casusreeksen.

Afhankelijk van de omvang van het trauma is een niet-operatieve behandeling bestaande uit externe orthesen vaak effectief als de fractuur stabiel is. De meeste geïsoleerde C1-fracturen en stabiele C1-C2-fracturen worden behandeld met een stijve kraag, halo-thoracaal korset of sterno-occipito-mandibulaire immobilisatie.

Externe immobilisatie wordt aanbevolen voor C1-C2-combinatiefracturen, tenzij instabiliteit duidelijk is op staande en liggende röntgenfoto's terwijl de patiënt een beugel draagt. Een intact ligament kan worden behandeld met een zachte of harde kraag, terwijl een gescheurd ligament zonder een botavulsiecomponent een tractiepak, halovest of een operatie kan vereisen als deze ongevoelig is voor niet-operatieve behandeling.

In de meeste gevallen is een harde kraag een adequate behandeling. Sommige clinici geven de voorkeur aan een halo-vest of Minerva-lichaamsvest om verder trauma aan de gewonde wervel te voorkomen door de cervicale mobiliteit te beperken.

Chirurgisch

Chirurgische behandeling van geïsoleerde asfracturen is zelden geïndiceerd, omdat immobilisatie van de nek meestal voldoende is. De belangrijkste overweging voor chirurgie is instabiliteit, meestal beoordeeld met behulp van mobiliteit op flexie-extensiefilms.

Met behulp van de classificatie van Anderson en D'Alonzo worden type I en III processus dens fracturen over het algemeen als stabiel beschouwd, terwijl type II, de meest voorkomende variant, instabiel is.

Een andere objectieve indicatie voor chirurgie is een bevestigde ruptuur (d.w.z. met behulp van MRI) van het midden-substantie transversale ligament en de aanwezigheid van atlanto-occipitale instabiliteit. Een relatieve indicatie voor chirurgie die niet algemeen aanvaard is, is de aanwezigheid van bilaterale verplaatsing van de laterale massa's van in totaal meer dan 6,9 mm op röntgenfoto's met open mond. Een verschuiving van deze omvang suggereert breuk van het transversale atlasligament en bijbehorende instabiliteit.

Een verschuiving van de twee laterale massa's van de atlas op de as van 3 tot 9 mm kan ook wijzen op een Jefferson-burstfractuur. Hoewel deze verwondingen in eerste instantie kunnen worden behandeld met rigide immobilisatie, moeten patiënten worden gecontroleerd op aanhoudende pijn en instabiliteit.

Flexie-extensieweergaven kunnen 3 maanden na het letsel worden verkregen om eventuele resterende pathologische bewegingen te beoordelen die wijzen op aanhoudende instabiliteit. Als radiografische tekenen van instabiliteit aanhouden, kan interne C1-2-fixatie worden uitgevoerd om nekpijn en het risico op ernstig hersenstam- en ruggenmergletsel te verlichten.

Over het algemeen gaat een operatie voor Jefferson-fracturen als volgt:

• Met behulp van polyaxiale schroeffixatie van de laterale massa's van C1 en pedikelschroef- of parsfixatie van C2. De procedure begint met een incisie in de middellijn die afdaalt van onder de inion tot net boven de subaxiale cervicale wervelkolom. Vervolgens wordt een oprolmechanisme gebruikt om de splenius capitis-spieren te scheiden en de dissectie gaat door totdat de achterste boog van C1 en de lamina van C2 zichtbaar zijn.
• Na adequate blootstelling van de benige oriëntatiepunten worden de centrale en mediale delen van de laterale massa geskeletteerd om het ingangspunt van de laterale massa C1 te identificeren, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de wervelslagader wordt vermeden.
• Tijdens deze fase wordt de veneuze plexus onderworpen aan cauterisatie, tamponnade en het aanbrengen van hemostatische middelen. De C2-zenuwwortel kan caudaal worden ingetrokken. Het ingangspunt wordt 3 tot 4 mm lateraal gemaakt vanaf het mediale aspect van de laterale massa C1 met behulp van een lucifer of een priem.
• De laterale massa wordt gecanuleerd met behulp van een boor die op ongeveer 20° rostraal is gericht met een minimale middellijnbaan. Er wordt een gedeeltelijk van schroefdraad voorziene schroef geplaatst waarbij alleen het gladde deel van het instrument tegen de C2-zenuwwortel aanligt. Schroeven worden vervolgens in de pars- of C2-pedikel geplaatst, met het ingangspunt van de pars-schroef een paar millimeter rostraal naar het C2/C3-gewricht en een ingangspunt iets rostraal en lateraal van dat van de pars-schroef naar een C2-pedikelschroef.
• Zodra de schroeven correct zijn geplaatst, wordt hun uitlijning beoordeeld door laterale en AP-fluoroscopie. Nadat de juiste plaatsing is bevestigd, worden de stelen afgesneden en met stelschroeven aan de schroeftulpkoppen vastgezet.

Prognose: is het ernstig?

C1-fracturen vormen een complexe groep letsels aan de bovenste halswervels, en de diagnose en behandeling ervan vereisen een holistische benadering. De context van eventuele dwarslaesie, naast de algemene gezondheidstoestand van de patiënten (bijv. zwaarlijvigheid, myelopathie, vermogen om zich aan de behandeling te houden, osteoporose, enz.) zal de behandelmethoden bepalen.

Hoewel de meeste van deze verwondingen kunnen worden behandeld met niet-operatieve immobilisatie, vereisen sommige fractuurkenmerken chirurgische fixatie of fusie. De chirurg moet zich bewust zijn van de soorten fracturen die verdere stabilisatie vereisen en de patiënten nauwlettend volgen op tekenen van instabiliteit en misvorming na niet-operatieve behandeling.

Kortom, het is afhankelijk van het type fractuur dat we kunnen bepalen of het ernstig is of niet.